СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Анафилактический шок – наиболее выраженная форма аллергической реакции немедленного типа, характеризующаяся острым расстройством кровообращения с резким уменьшением кровоснабжения органов, приводящим к гибели клеток.

Даже четко оказывая медицинскую помощь, не всегда врачам удается спасти пострадавшего. В 10 % случаев анафилаксия заканчивается смертью. Поэтому важно быстрее распознать анафилактический шок и вызвать бригаду неотложной помощи.

Первый и основной симптом, позволяющий заподозрить анафилаксию – сильная резкая боль в месте укуса или инъекции. Если человек принял аллерген внутрь, то боль будет локализоваться в животе и подреберье.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Варианты по доминирующей симптоматике (типичный, гемодинамический или коллаптоидный, асфиктический, церебральный, абдоминальный, молниеносная форма).

2. По течению (острое злокачественное, доброкачественное, затяжное, рецидивирующее, абортивное).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Развивается быстро.

1. Легкая степень с продромой (период предвестников, предшествующих заболеванию) более 10 минут, когда возникают зуд, высыпания крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отёк Квинке. Бледность лица, иногда цианотичность. Возможен бронхоспазм. Почти всегда рвота, схваткообразные абдоминальные боли, иногда жидкий стул, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. АД 60/30 мм.рт.ст. и ниже, тоны глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 150, нередко развиваются нарушения ритма. Как правило, потеря сознания.

2. Средняя степень с продромой не более 10 минут. Предвестники, как при лёгкой степени, часто холодный липкий пот, судороги, и затем потеря сознания. Бледность покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. АД не определяется, тоны глухие, пульс нитевидный, неправильный, с тенденцией к тахикардии, реже – к брадикардии.

3. Тяжелая и крайне тяжелая степень с продромальным периодом до 3 минут. Проявляется беспокойством, тошнотой, рвотой, потемнением в глазах, затем развивается клиника молниеносной формы: без сознания, зрачки расширены и без реакции на свет, артериальная гипотензия, пульс не определяется, свистящее или агональное дыхание, судороги. Далее – остановка сердечной деятельности.

Анафилактический шок может протекать в две фазы, когда после некоторого улучшения вновь развиваются гемодинамические нарушения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Поздние осложнения (аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии).

Через 1-2 недели может развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарствами – коллагеновые болезни (системная красная волчанка, узелковый периартериит).

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная терапия

1. Прекратить введение лекарственного аллергена:

а) При парентеральном введении наложить жгут выше места инъекции на 25 минут, каждые 10 минут ослаблять его на 1-2 минуты.

в) При местном введении водой промыть нос (глаз) и закапать 1-2 капли 0,1 % адреналина.

г) При подкожном введении крестообразно обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1 % адреналина, предварительно разведя 1 мл адреналина в 3-5 мл физиологического раствора. Положить холод на место инъекции.

б) Удалить жало насекомого инъекционной иглой, нежелательно удалять пинцетом или пальцами из-за возможного выдавливания в ранку яда из насекомого. Положить холод на место укуса.

2. Уложить больного с приподнятым ногами, голову набок и вытянуть челюсть при западающем языке. Укрыть тёплым.

3. Оценить состояние и жалобы. Измерить АД и пульс.

4. Ингаляция кислорода.

5. 0,3-0,5 мл 0,1 % адреналина на физиологическом растворе: в/м, п/к, под язык. Через 20 минут при сохраняющейся гипотонии повторно 0,3-0,5 мл адреналина, можно вводить трижды за час. В 5-6 точках обкалывают и инфильтрируют место инъекции или укуса 0,5 мл 0,1 % адреналина с 5мл физиологического раствора.

6. Коррекция гипотонии и восполнение ОЦК (500-1000 м лизотонического р-ра Na Cl, 500 мл стабизола, 400 мл полиглюкина). Инфузия в несколько вен одновременно.

7. При сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК до САД>90 мм рт. ст. не более 15-20 мкг/кг/м индопамина в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин. (200 мг допамина на 400 мл 0,9 % р-ра Na Cl или 5 % р-ра глюкозы).

8. 90-150 мг преднизолона в/в струйно или эквивалентные дозы аналогов.

ВТОРИЧНАЯ ТЕРАПИЯ

1. При брадикардии – 0,5 мг атропина подкожно, при необходимости через 5-10 мин повторить.

2. Антигистаминные (димедрол 1 % раствор), но только после стабилизации АД, чтобы не усугубить гипотензию.

3. При бронхоспазме небулайзером 1-2 дозысальбутамола (беротека) с интервалом 20 мин., не более 8 доз, или в/в эуфиллин 2,4% 5-10 мл.

4. При судорогах 10 мг диазепама (2 мл 0,5 % раствора) в/в медленно под контролем АД и пульса (седуксен, реланиум, сибазон).

ТАКТИКА

Анафилактический шок – абсолютное показание к вызову специализированной бригадой СМП и госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, минуя приемное отделение.

ОШИБКИ:

1. Гиподиагностика (недооценка состояния).

2. Отказ от адреналина при снижении АД на фоне сохранённого сознания.

3. Недопустимо внутривенное введение адреналина в СМП, если это не спецбригада, при невозможности мониторирования АД и ЭКГ.

4. Глюкокортикоиды в низкой дозе.

5. Назначение пипольфена при значительном снижении АД.

6. Кальция глюконат и кальция хлорид неэффективны и непредсказуемо влияют на течение.

7. Диуретики усугубляют дефицит ОЦК, гиповолемию и артериальную гипотензию.

8. Госпитализация обязательная из-за 30 % риска развития отсроченной фазы аллергической реакции.

ПРОГНОЗ И ИСХОД

Летальность от 0,65 % до 2,4 %. Основные причины смерти: острая сосудистая недостаточность, асфиксия при отёке гортани, тяжелом бронхоспазме и обтурации просвета бронхов мокротой, тромбозы сосудов и кровоизлияния в жизненно важные органы. 

Эльмира МАГОМЕДОВА,

врач-терапевт приемного покоя

ГБУ РД «ИЦГБ».