ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА
Туберкулёз – это инфекционное заболевание, возбудителем которого является туберкулёзная палочка, открытая Робертом Кохом в 1882 году и названная в его честь палочкой Коха.
Туберкулез для Дагестана, как и в целом для России, остается актуальной проблемой. В связи с неуклонным ростом лекарственно устойчивых форм туберкулеза, создается угроза нового роста заболеваемости туберкулезом. Поэтому, очень важное значение начинает иметь своевременная профилактика туберкулеза.
Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в г. Избербаше считается относительно благоприятной.
Источники инфекции:
1. Больные туберкулезом с установленным диагнозом и находящиеся на учете в противотуберкулезном учреждении.
2. Больные туберкулезом с неустановленным диагнозом, в том числе с массивным бактериовыделением, неизвестным противотуберкулезной службе.
3. Люди с остаточными изменениями после перенесенного туберкулеза. Эта категория имеет риск развития рецидива туберкулеза.
4. Население, инфицированное микобактериями туберкулеза по данным туберкулинодиагностики. Риск развития туберкулеза при ослаблении иммунитета.
Источником инфекции может быть также инфицированный или больной туберкулезом крупный рогатый скот, от которого человек заражается бычьим типом микобактерий. В неживой природе источником заражения человека может быть так называемая домашняя или уличная пыль, содержащая МБТ.
Основным путем передачи туберкулеза является воздушно-капельный путь. При разговоре, кашле или чихании туберкулезная палочка вместе с капельками слюны разлетается от больного человека на 1,5–2 метра и легко может заразить окружающих. После того как в организм здорового человека попадает инфекция, она начинает там размножаться и в зависимости от иммунитета, от количества инфекции и от ряда других факторов человек может заболеть туберкулезом.
Для того чтобы избежать этого заболевания, необходимо знать основные симптомы туберкулеза. Это кашель более двух недель, потливость по ночам, похудание, повышение температуры тела до 37-38 градусов. При появлении одного или нескольких симптомов необходимо обратится к участковому терапевту для обследования.
Основным методом диагностики туберкулеза является флюорография. После ее проведения при подозрении на туберкулез необходимо дообследоваться, а именно, нужны обзорная рентгенография легких, туберкулинодиагностика, диаскинтест, исследование мокроты на наличие в ней туберкулезной палочки. В общем проводятся все исследования для подтверждения или исключения туберкулеза. При подтверждении диагноза необходима своевременная госпитализация в туберкулезную больницу на лечение. В г. Избербаше функционирует туберкулезная больница на 45 коек, где находятся больные, как из нашего города, г. Махачкалы, так и из близлежащих районов: Каякентского, Дахадаевского, Карабудахкентского и Сергокалинского.
В профилактике туберкулеза большое значение имеет наблюдение и регулярное обследование людей из группы повышенного риска заболевания туберкулезом (они чаше всего болеют туберкулезом, и он у них протекает тяжело), профилактические прививки от туберкулеза детям и подросткам, обследование и профилактическое лечение виражных детей и лиц, находящихся в контакте с больным туберкулезом.
Для улучшения раннего выявления туберкулеза среди населения города необходимо обеспечивать 90 -100 % флюорогрофическое обследование. Проводить разбор всех случаев туберкулеза в городской поликлинике с участковыми терапевтами. Проводить семинарские занятия по профилактике туберкулеза с терапевтами и педиатрами ОЛС.
МАНТУ И ДИАСКИНТЕСТ
У многих родителей возникают вопросы: что такое проба Манту и Диаскинтест, для чего их ставят, и что влияет на их реакцию, какие есть противопоказания, и можно ли давать таблетки, которые назначил фтизиатр.
К сожалению, в настоящее время очень много родителей отказываются от проведения противотуберкулезных проб на туберкулез.
Туберкулез относится к таким заболеваниям, которые легче предупредить, чем лечить, особенно у детей и подростков. Поэтому основными мероприятиями по борьбе с туберкулезом является его профилактика. К профилактике заболевания относится вакцинация и ревакцинация против туберкулеза, причем первая вакцинация против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М в первые 3-7 дней жизни ребенка. Однако вакцина не всегда обеспечивает достаточный для предотвращения инфицирования иммунитет. Для определения насколько иммунитет против туберкулеза эффективен ежегодно проводят пробу Манту до 7 лет и Диаскинтест до 14 лет. По результатам пробы проводится выборка детей и подростков в возрасте 7 лет для ревакцинации вакциной БЦЖ. Кроме того, по результатам пробы Манту и Диаскинтеста можно выявить инфицированных лиц, которые нуждаются в консультации фтизиатра. Врач обследует ребенка и назначает при необходимости профилактику.
После введения туберкулина, при наличии в организме человека антител против туберкулеза в месте введения формируется воспалительная реакция – защитные антитела реагируют с фрагментами возбудителя, при этом через 1-3 дня на месте введения может образоваться бугорок красного цвета.
Результат Манту и Диаскинтеста проверяется через 3 дня, измерение диаметра производят прозрачной линейкой. Следует отметить, что измеряется размер бугорка, а не покраснения.Иногда наблюдается ложноположительная реакция. Она может быть вызвана аллергическими заболеваниями, недавно перенесёнными инфекционными заболеваниями или прививками, неправильным обращением c папулой.
Противопоказаниями к постановке пробы Манту является наличие кожных заболеваний в стадии обострения, острых и хронических заболеваний в стадии обострения, индивидуальной непереносимости, карантин по детским заболеваниям (проба Манту делается через 1 месяц после снятия карантина), кроме того, выдерживается интервал в 1 месяц после любой прививки, поэтому Манту и Диаскинтест планируют до плановых прививок.
Как уже говорилось выше, результат оценивается через 3 дня. Реакция бывает отрицательной (полное отсутствие инфильтрата или размер точки в месте укола не превышает 1 мм.), сомнительной (диаметр инфильтрата составляет 2-4мм), положительной (размер инфильтрата составляет 5-16 мм) и гипертермической (17 мм и более).
Учитывая наличие как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных результатов, проба Манту не является стопроцентным указанием на то, что ребенок инфицирован или не инфицирован. При получении подобных результатов требуются дополнительные методы диагностики и исследования, а также исключение влияния на пробу разного рода факторов. В этих случаях показано проведение такого исследования как Диаскинтест.
Диаскинтест – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении не токсичен, при внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую реакцию. Техника постановки Диаскинтеста и оценки результатов аналогичны с пробой Манту.
Этот тест в основном дает положительный результат только у лиц болеющих туберкулезом или инфицированных микобактериями туберкулеза, а у остальных Диаскинтест отрицательный. Результат Диаскинтеста также отрицательный в случае наличия иммунитета после прививки БЦЖ и в случае ложноположительных туберкулиновых проб. Таким образом, Диаскинтест является гораздо более специфичным и эффективным методом диагностики туберкулеза, чем проба Манту.
Вопросы, которые задают родители, совершенно правомерны, нужно всегда быть бдительными в том, что касается здоровья детей. Однако не следует поднимать панику, когда у ребенка увеличивается Манту или даже Диаскинтест, потому что положительная проба Манту и Диаскинтест вовсе не означают, что ребенок 100 % заболел туберкулезом. Диагноз может поставить только фтизиатр, а проба Манту и Диаскинтест для того и проводятся, чтобы выбрать детей, нуждающихся в обследовании и при необходимости в профилактическом лечении.
Министерством здравоохранения РФ разработан алгоритм обследования детей, родители которых отказываются от Манту и Диаскинтеста при оформлении в ДДУ или школу.
АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ НА ТУБЕРКУЛЁЗ
ПРИ ОТКАЗЕ РОДИТЕЛЕЙ/ ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
ОТ ВНУТРИКОЖНОЙ ИММУНОДИАГНОСТИКИ
Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации (ст. 15 п. 1). Согласно ст. 41 п. 1 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, ст. 42 – каждый имеет право на благоприятную окружающую среду, со ст. 17 п. 3. – осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива.
Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации. Отказ от проведения обследования ребенка на туберкулезную инфекцию должен быть оформлен письменно законным представителем ребенка и подшит к медицинской документации ребенка. Каждый законный представитель, отказавшийся от проведения внутрикожных проб на туберкулезную инфекцию, приглашается на заседание врачебной комиссии медицинской организации (приказ Министерства здравоохранения и социального развития России от 5 мая 2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»). При этом проводится дополнительное информирование о рекомендуемом медицинском вмешательстве, о последствиях отказа от него, о положениях действующих санитарных правилах и нормативной документации, на основании которой осуществляется профилактическое обследование на туберкулёз.
При отказе от профилактического обследования врач-педиатр направляет ребенка, не прошедшего туберкулинодиагностику, к врачу-фтизиатру с указанием в направлении данных о членах семьи, совместно проживающих с ребёнком, наличии факторов риска развития туберкулёза у ребёнка, данных анамнеза, данных о вакцинации и ревакцинации БЦЖ (если таковые проводились), результатов предыдущих иммунологических тестов (проба Манту с 2ТЕ, диаскинтест), если таковые проводились.
Фтизиатр детского приема во время приема дает разъяснения о необходимости прохождения обследования на туберкулёз, информирует о возможных вариантах обследования и принимаемых к рассмотрению методиках:
В соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания
- постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулёзным очищенным жидким в стандартном разведении (проба Манту);
- постановка внутрикожного теста с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении (диаскинтест).
Альтернативные тесты, проводимые на коммерческой основе по инициативе родителей (законных представителей):
- T-SPOT-TB.
Примечание: к рассмотрению не принимаются результаты ИФА крови на туберкулёз, ПЦР крови на ДНК МБТ, ПЦР мокроты на ДНК МБТ. Т.к. не являются специфическими, а применяются как уточняющие методы, и не рекомендованы к использованию в качестве методов профилактического обследования.
5. Врач-фтизиатр также дает разъяснение, что при положительном результате обследования любым из выше перечисленных методов, ребенок имеет риск развития туберкулёза и будет нуждаться в дообследовании и проведении профилактического лечения по показаниям.
6. Выдача врачом-фтизиатром справки и медицинского заключения об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом проводится при личном обращении ребёнка в сопровождении законного представителя при предъявлении документа, удостоверяющего личность, на основании комплексной оценки состояния здоровья и медицинского обследования:
Основаниями для оформления врачом-фтизиатром справки или медицинского заключения являются:
- результаты скринингового обследования на туберкулез;
- результаты альтернативных методов обследования;
- результаты флюорографического обследования окружения ребенка давностью не более 6 месяцев;
- данные лучевых методов исследования органов грудной клетки ребёнка;
- данные о контакте с больными туберкулезом;
- отсутствие или наличие у ребенка жалоб или симптомов, подозрительных на заболевание туберкулезом.
7. В каждом отдельном случае врач-фтизиатр может корректировать объём обследования индивидуально с учётом факторов риска, клинического статуса ребёнка, социального профиля и здоровья семьи. В спорных случаях вопрос об обследовании ребёнка для исключения заболевания туберкулёзом может быть решён врачебной комиссией ГБУРД ИМПТД.
8. Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию не входит в компетенцию врача-фтизиатра.
А.И. ИЛЬЯСОВ,
врач-фтизиатр.