ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ ПЕЧЕНИ – ПРОБЛЕМА ВЕКА

Ожирение у женщин, мужчин и детей по всему миру превратилось в глобальную проблему человечества, вызвало настоящий кризис в здравоохранении. 

НАЖБП, МАЖБП, «жировой гепатоз», стеатоз – все это названия одного и того же процесса, происходящего в печени на фоне метаболических изменений, затрагивающих весь организм, в основном  из-за избыточной массы тела. Распространенность – примерно 30 % всего населения планеты, по статистике чаще встречается у мужчин (40 % против 26 % у женщин). И с каждым годом частота возникновения МАЖБП только растет.

Зачастую, как и многие другие болезни печени, МАЖБП протекает без каких-либо симптомов: человек ощущает себя здоровым и полным сил. На самом же деле для того, чтобы заподозрить МАЖБП, не нужно дожидаться каких-либо ее проявлений, тем более у большинства их никогда и не будет.

Вместо этого человек может столкнуться с повышением артериального давления или, например, глюкозы крови, могут проявиться признаки атеросклероза сосудов вплоть до развития инфарктов или инсультов. Поэтому, несмотря на то, что очевидных симптомов поражения печени у человека не будет, при подозрении на МАЖБП обследование обязательно должно включать и оценку факторов риска сердечно-сосудистых проблем.

Если сказать обобщенно, то обычно стеатоз печени – это лишь одно из звеньев длинной цепи метаболических нарушений, которое само по себе вряд ли приведет человека к неблагоприятному исходу. Но это звоночек, причем достаточно громкий, к тому, что фокус внимания и пациента, и доктора обязательно должен быть направлен на обследование у кардиолога или эндокринолога.

Реже человек может пожаловаться на усталость или боли справа. Ещё реже мы можем столкнуться со значительным поражением печени и развитием цирроза – то есть, замещением нормальной ткани печени на соединительную. Для этого чаще всего потребуется сочетание генетических факторов и образа жизни.

Как понять, нужно ли конкретно вам

пройти скрининг на МАЖБП?

Оценить свои факторы риска:

– Есть ли у вас избыточная масса тела или ожирение?

Рассчитать свой индекс массы тела легко: для этого разделите свой вес в килограммах на рост в метрах квадратных, результат более 25 кг/м² может свидетельствовать об избытке массы тела, более 30 – об ожирении.

– Есть ли у вас избыток жировой ткани в области талии (так называемое висцеральное или абдоминальное ожирение)?

Не стоит забывать, что все мы разные, и у кого-то может преобладать мышечная масса, поэтому альтернативой индексу массы тела для оценки фактора риска МАЖБП является измерение объема талии по уровню пупка – именно такой вариант измерений является единственно правильным. Окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин говорит о висцеральном ожирении – ещё одном факторе риска МАЖБП и сердечно-сосудистых болезней (P.S. А некоторые сообщества предъявляют ещё более строгие требования к объему талии – 94 см у мужчин и 80 см у женщин)

– Отмечали ли вы повышение артериального давления выше 140 и 90 мм рт. ст.

– При контроле анализов замечали ли вы повышение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) или триглицеридов?

– Есть ли у вас повышение уровня глюкозы крови или стоит диагноз «сахарный диабет»?

Если хотя бы на один вопрос вы ответили «да», то рекомендую сдать минимальный набор лабораторных показателей крови: клинический анализ, АЛТ, АСТ, общий билирубин, ГГТ, щелочную фосфатазу, глюкозу, креатинин, липидограмму и общий белок, а также выполнить УЗИ органов брюшной полости. Дальнейший объем обследования будет зависеть от результатов анализов и УЗИ. Оптимально не забывать о ежегодных профилактических чек-апах – любую болезнь легче профилактировать, чем лечить. Особенно это касается МАЖБП. Контролировать можно все те же показатели, что и при первичном обследовании. Кроме этого, не лишним будет и измерение артериального давления в течение 1-2 недель ежедневно. Это позволит выявить бессимптомное повышение давления, которое может не замечаться в повседневной жизни.

Что делать, если мне

поставили диагноз МАЖБП?

Если диагноз МАЖБП уже установлен, то для профилактики прогрессирования заболевания необходимо минимизировать все риски: добиться нормализации ферментов печени (АЛТ и АСТ), скорректировать уровень артериального давления, холестерина и глюкозы, если до этого с ними были какие-либо проблемы. Оптимально проходить ежегодные плановые обследования у гепатолога, кардиолога и, при необходимости, эндокринолога. Если на момент постановки диагноза в печени подозревался фиброз (или цирроз), то тогда посещать гепатолога нужно чуть чаще – 1 раз в 3-6 месяцев. То же самое касается и других специалистов – если у вас были эпизоды нарушения мозгового кровообращения (так называемый инсульт) или инфаркт, либо выявлен сахарный диабет – встречаться с врачом нужно будет чаще.

К сожалению, если не устранить факторы риска, такие как избыток массы тела или висцеральное ожирение, не нормализовать давление, глюкозу и холестерин, то болезнь будет прогрессировать и, в конечном итоге, может привести к сердечно-сосудистым болезням (чаще), либо к значимому поражению печени (реже).

Обычно наблюдение за МАЖБП включает в себя все те же анализы крови и УЗИ, опционально доктор может попросить измерить плотность печени на специальном приборе, чтобы не пропустить развитие фиброза или цирроза печени. Иногда может потребоваться биопсия печени.

Как лечится МАЖБП и почему врач

вместо назначения лекарств сказал худеть?

Основа лечения МАЖБП – это модификация образа жизни. Сочетание диеты и физической активности – это и есть самый мощный гепатопротектор для печени. Я не рекомендую прием препаратов-гепатопротекторов, так как очистить печень от избытка жировой ткани они не смогут при всем желании, но помимо этого могут создать у человека ложное ощущение «лечения», сместив тем самым акцент с изменения пищевых привычек и добавления физической активности на прием лекарств, которые, к сожалению, не доказали свою эффективность.

Учитывая распространенность МАЖБП среди населения, сотни умов работают над созданием идеального лекарства. Пока его не существует. Поэтому основной терапией НАЖБП является снижение массы тела путем изменения диеты и добавления физических упражнений. Оптимальной скоростью является потеря от 5-7 до 10 % от исходной массы тела за 6 месяцев работы.

Темпы снижения веса не должны быть быстрыми, стремитесь к 0,5-1 кг в неделю. Если за 6 месяцев работы нам не удается достичь поставленных результатов, может подключаться медикаментозная терапия, направленная на снижение массы тела. Иногда приходится прибегать к хирургическому лечению ожирения.

Для тех пациентов, у которых по биопсии мы подтверждаем активное воспаление в печени, помимо диеты подключается лекарственная терапия, направленная на уменьшение воспаления (например, витамин Е, агонисты ГПП-1, агонисты рецептора бета-тиреоидногогормона). Гепатопротекторы, активно рекламирующиеся и продающиеся, к ним, к сожалению, не относятся. Многие пациенты тут могут со мной не согласиться, возразив, что у них на фоне приема гепатопроекторов снижаются лабораторные показатели крови, например, АЛТ и АСТ. Но, к сожалению, цель терапии МАЖБП заключается не в лечении анализов, а в снижении рисков прогрессии воспаления до фиброза и цирроза (уровень АЛТ и АСТ вообще не отражает выраженность воспаления в печени!) и в снижении сердечно-сосудистых рисков конкретного пациента. Препараты, представленные на рынке и позиционирующиеся как гепатопротекторы, этого, увы, не делают. Поэтому единственный по-настоящему работающий гепатопротектор, он же – самый сложный этап лечения, это модификация образа жизни!

И завершая тему М(Н)АЖБП – может ли эта болезнь

встречаться у пациентов без избыточного веса?

Да, может! По разным оценкам это от 5 до 20 % всех пациентов с МАЖБП. Диагностика при подозрении на МАЖБП у таких пациентов будет ровно такой же, как и у людей с избытком массы тела или ожирением.

По сравнению со здоровыми лицами, люди без избытка массы тела с МАЖБП имеют повышенный риск инсулинорезистентности, сопутствующие метаболические заболевания, висцеральное ожирение и сниженную мышечную массу. Чаще такой вариант встречается у пациентов латиноамериканского или азиатского происхождения.

Софья Бакаева, врач-гепатолог,

гастроэнтеролог клиники DocMed, г. Москва.